2019年12月1日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布的新版《健康保險管理辦法》（以下簡稱“《辦法》”）正式實施。這是《辦法》自2006年發(fā)布以來的首次大修。此次修訂的背景是什么，有哪些亮點，對保險行業(yè)和消費者會帶來怎樣的影響？中國經(jīng)濟網(wǎng)金融深1度欄目近日邀請到中國社科院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠和中國政法大學(xué)國際保險法研究中心（籌）執(zhí)行主任何啟豪進行權(quán)威解讀。
健康保險管理辦法修訂恰逢其時
何啟豪：從國家政策、行業(yè)、老百姓這三個維度來講，此時監(jiān)管部門出臺新版《辦法》是恰逢其時，也是非常重要的。
首先，2016年國家出臺了《健康中國2030規(guī)劃》，明確要建設(shè)健康中國，要由原來的醫(yī)療保障轉(zhuǎn)向健康保障，更好的提高全國人民的健康水平。第二，2014年，國家出臺《加快推動現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，同年也推出了《推動商業(yè)健康保險的若干意見》，這兩個《意見》對保險行業(yè)的發(fā)展指明了方向，這次《辦法》的修訂是呼應(yīng)并進一步落實完善當(dāng)年《意見》的規(guī)定。第三，健康保障可以說是民生的第一需求，這一次《辦法》的出臺，也正是呼應(yīng)了老百姓對于健康管理、健康風(fēng)險保障的需求。
王向楠：首先，老百姓對于健康保障的需求比十多年前更為迫切。其次，從保險業(yè)自身來看，我國已成為全球第二大保險市場，健康保險又是近些年發(fā)展最為迅猛的險種之一，目前已成為第三大險種。第三，從健康保險的賠付占居民醫(yī)療費用的比例，以及健康保險在整個醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的作用來看，健康保險還有很大的發(fā)展空間。簡單來說，健康保險在助推健康中國建設(shè)戰(zhàn)略落地，以及人民群眾對健康保險自身高質(zhì)量發(fā)展的需求背景下，修訂勢在必行。
商業(yè)健康保險和社會醫(yī)保是伙伴關(guān)系
王向楠：商業(yè)健康保險和社會醫(yī)保都姓“?！?，二者是伙伴關(guān)系。商業(yè)健康保險在精算和產(chǎn)品風(fēng)險定價、藥品的采購和使用、費用的結(jié)算、費用的控制以及一些與醫(yī)保和健康相關(guān)政策的評估上，可以幫助醫(yī)保部門改善效率。當(dāng)健康保險嵌入到醫(yī)藥健康管理這個大健康產(chǎn)業(yè)之中后，能夠提高整個醫(yī)療系統(tǒng)運行的效率，歸根結(jié)底是讓居民獲得更高性價比的健康服務(wù)。
何啟豪：我國已經(jīng)形成了以基本醫(yī)療保障為基礎(chǔ)，同時以商業(yè)保險為補充的醫(yī)療保障體系，有觀點認為，二者一定程度上是競爭關(guān)系或者是有溢出、擠出效應(yīng)的，但是從我國的醫(yī)療保障體系來看，這個觀點其實是有一點偏頗之處的。因為我們國家的個人醫(yī)療支付占比較高，約占50%，也就是說，還有剩下50%的醫(yī)療支付可以由商業(yè)健康保險進行補充，或者說是來提供幫助，這種情況下基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險如何合作是一個大的課題。
長期醫(yī)療險產(chǎn)品費率可調(diào)意義何在
王向楠：很多保險公司都知道長期醫(yī)療保險有市場需求，但不特別敢于開發(fā)新產(chǎn)品，因為對保險公司而言難以預(yù)測未來相關(guān)制度的變化，包括醫(yī)保政策等政策，也難以預(yù)測診斷和治療技術(shù)，這些不確定因素在保險公司的可控范圍外。而當(dāng)允許費率調(diào)整之后，相當(dāng)于給了保險公司對保單價格進行再談判的權(quán)利，而人們的健康狀況處于變動中，被保險人在轉(zhuǎn)保時也會面臨一定成本。因此，保險人的費率調(diào)整應(yīng)受到監(jiān)督限制，確保其有充分的理由并在合理的限度內(nèi)行使。
何啟豪：從兩個角度來看長期醫(yī)療險產(chǎn)品費率可調(diào)的重大的意義，一是保險市場供給，二是保險功能的發(fā)揮。如果不實行風(fēng)險費率調(diào)整，保險公司怯于開發(fā)風(fēng)險較大的、周期較長的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，所以導(dǎo)致現(xiàn)在的健康保險市場當(dāng)中，保險公司扎堆去開發(fā)短期健康險，實際上使得很多居民對于長期健康保險的需求得不到滿足。如果不規(guī)定或者不允許調(diào)整風(fēng)險費率的話，保險公司的風(fēng)險保障、風(fēng)險管理的功能得不到發(fā)揮，保險公司也沒有動力去甄別不同的風(fēng)險進行產(chǎn)品的區(qū)別定價。
健康管理服務(wù)有利于社會利益最大化
何啟豪：此次新修訂的《辦法》，能夠把健康管理服務(wù)專門作為一章，并用八個條款進行規(guī)定是一大亮點。目前可能仍有部分保險公司局限在為客戶承保，并在客戶出險時給予賠付，而對于健康管理這塊相對較為忽視。從節(jié)省我國醫(yī)療資源的角度來講，事前預(yù)防其實是最有效的方式，也是福利最大化的方式之一，讓保險公司積極主動的開拓醫(yī)療健康服務(wù)，實際上能夠有效的實現(xiàn)國家、社會、個人、保險公司、醫(yī)院之間的互動和供應(yīng)。
王向楠：居民購買健康保險是為了支付醫(yī)療服務(wù)的費用，醫(yī)療服務(wù)是為了維持自身健康，比起出險后的付費補償，消費者更樂于能夠少得病，從而減少醫(yī)療費用的支出。同時，保險公司作為事后付費的一方，有動力督促和幫助投保人采取更健康的生活習(xí)慣，來減少或延緩費用的賠付行為，消費者和保險公司的利益是高度結(jié)合在一起的。健康保險和健康管理相結(jié)合，對于健康中國的建設(shè)是很重要的一個部分。
